Mandor pemeliharaan, seorang pekerja pemeliharaan lainnya, dan dua pekerja sedang mengerjakan proyek renovasi namun pada saat kejadian hanya satu pekerja yang berada di ruangan bersama korban.Rekan kerjanya berlari keluar ruang rendering dan berteriak minta tolong.Dia tidak tahu lokasi tombol on/off auger.Letaknya di dinding kira-kira 2 kaki (0,6 m) dari auger, sekitar 7 kaki (2,1 m) di atas lantai, dan berada di posisi atas atau “on”.Pekerja lain di luar ruang rendering merespons, masuk ke ruangan dan mematikan saklar dinding untuk auger.Seorang karyawan melaporkan bahwa saklar auger telah digunakan sejak lama, hal ini menunjukkan bahwa saklar dinding biasanya tidak digunakan untuk mematikan dan menghidupkan auger.
Mandor pemeliharaan telah mengunci kendali pemutus utama selama pembongkaran peralatan overhead karena karyawan akan bekerja di atas auger.Pekerja lain yang terlibat tampaknya tidak menggunakan kunci tambahan yang terpisah.Mandor meninggalkan ruang rendering untuk mengerjakan proyek lain di area berbeda di pabrik ketika pembongkaran selesai dan setelah menginstruksikan para pekerja untuk membersihkan puing-puing logam.Dalam perjalanan keluar dia telah melepas kuncinya dan mengaktifkan pemutus utama sirkuit yang melayani auger, yang terletak di ruangan sebelah.Mandor tidak mengira ada orang yang berada di dalam atau di dekat auger namun tidak dapat melihat auger atau mengamati pekerja di ruang rendering ketika dia membuka kuncinya.Jika jarang digunakan, saklar dinding auger akan dibiarkan pada posisi “on” yang menjelaskan mengapa auger menyala saatpengunciantelah dilepas dan pemutus arus ditutup.
Tidak jelas bagaimana korban sampai ke lokasi di sepanjang auger tempat ia terjerat.Kemungkinan besar dia berjalan atau memanjat tanjakannya untuk mencari baut dan puing-puing logam lainnya.Saat kejadian, tidak ada tangga di area tersebut.Auger itu bertubuh besar dan dengan cepat menarik kakinya ke atas, menjerat dan secara traumatis memotong keduanya di bagian tengah paha.
Peristiwa itu terjadi sekitar pukul 15.00.Layanan medis darurat dipanggil dan tiba dalam waktu 10 menit setelah kejadian, hanya 5 menit setelah menerima panggilan.Korban dalam keadaan sadar dan sadar akan keadaan disekitarnya.Paramedis memberinya oksigen dan memasang infus, korban dengan cepat kehilangan kesadaran, berhenti bernapas dan menjadi tidak berdenyut.Dia dinyatakan meninggal di lokasi kejadian 45 menit setelah kejadian.
Penyebab kematian
Otopsi menggambarkan penyebab kematian sebagai “syok hemoragik akibat amputasi traumatis pada kaki”.
Rekomendasi/Diskusi
Rekomendasi #1: Peralatanpenguncian/ tagoutprosedur harus diterapkan sepenuhnya, termasuk memeriksa area kerja untuk memastikan bahwa semua karyawan telah ditempatkan atau dipindahkan dengan aman sebelum dipindahkanpengunciandan memberi tahu karyawan bahwa perangkat pengunci telah disingkirkan dari sumber energi.
Waktu posting: 03 Des-2022