Mandor pemeliharaan, seorang karyawan pemeliharaan lainnya, dan dua pekerja telah mengerjakan proyek renovasi, tetapi pada saat kejadian hanya satu pekerja yang berada di ruangan bersama korban. Rekan kerja tersebut berlari keluar ruangan pengecoran dan berteriak meminta bantuan. Dia tidak tahu letak saklar on/off auger. Saklar itu berada di dinding sekitar 0,6 m dari auger, sekitar 2,1 m di atas lantai, dan berada dalam posisi "aktif". Pekerja lain yang berada tepat di luar ruangan pengecoran merespons, masuk ke ruangan, dan mematikan saklar dinding untuk auger. Seorang karyawan melaporkan bahwa saklar auger telah digunakan sejak lama, menunjukkan bahwa saklar dinding mungkin biasanya tidak digunakan untuk menghidupkan dan mematikan auger.
Mandor pemeliharaan telah mengunci sakelar utama selama pembongkaran peralatan di atas kepala karena para karyawan akan bekerja di atas mesin bor. Pekerja lain yang terlibat tampaknya tidak memasang kunci tambahan terpisah. Mandor meninggalkan ruang pengolahan untuk mengerjakan proyek lain di area pabrik yang berbeda setelah pembongkaran selesai dan setelah menginstruksikan para pekerja untuk membersihkan puing-puing logam. Saat keluar, ia telah melepas kuncinya dan mengaktifkan sakelar utama untuk sirkuit yang melayani mesin bor, yang terletak di ruangan yang bersebelahan. Mandor tidak mengharapkan siapa pun berada di dalam atau di dekat mesin bor, tetapi tidak dapat melihat mesin bor atau mengamati pekerja di ruang pengolahan ketika ia melepas kuncinya. Jika jarang digunakan, sakelar dinding mesin bor akan dibiarkan dalam posisi "aktif", yang menjelaskan mengapa mesin bor mulai beroperasi ketikapengunciantelah dilepas dan pemutus sirkuit ditutup.
Tidak jelas bagaimana korban sampai ke lokasi di sepanjang mata bor tempat ia terjerat. Kemungkinan besar ia berjalan atau memanjat lerengnya untuk mencari baut dan puing-puing logam lainnya. Tidak ada tangga di area tersebut pada saat kejadian. Mata bor itu besar dan dengan cepat menarik kakinya ke atas, menjerat dan memutus kedua kakinya secara traumatis di pertengahan paha.
Insiden tersebut terjadi sekitar pukul 15.00. Layanan medis darurat dipanggil dan tiba dalam waktu 10 menit setelah kejadian, hanya 5 menit setelah menerima panggilan. Korban dalam keadaan sadar dan mengetahui lingkungan sekitarnya. Paramedis memberinya oksigen dan memasang infus, namun korban dengan cepat kehilangan kesadaran, berhenti bernapas, dan denyut nadinya hilang. Ia dinyatakan meninggal di tempat kejadian 45 menit setelah kejadian.
Penyebab Kematian
Hasil otopsi menyebutkan penyebab kematian adalah "syok hemoragik akibat amputasi traumatis pada kaki".
Rekomendasi/Diskusi
Rekomendasi #1: Peralatanpenguncian/penandaanProsedur harus diterapkan sepenuhnya, termasuk memeriksa area kerja untuk memastikan bahwa semua karyawan telah diposisikan atau dipindahkan dengan aman sebelum melakukan pemindahan.pengunciandan memberitahukan kepada karyawan bahwa perangkat pengunci telah dilepas dari sumber energi.
Waktu posting: 03-Des-2022
