Laporan investigasi kecelakaan kimia

Laporan investigasi kecelakaan kimia

Situs resmi Departemen Manajemen Darurat Daerah Otonomi Guangxi Zhuang merilis Laporan Investigasi Kecelakaan Kebakaran Besar di Beihai LNG Co., LTD pada tanggal 2 November 2020. Berdasarkan laporan tersebut, 7 orang meninggal dunia, 2 orang luka berat dan korban langsung kerugian ekonomi adalah 20,293 juta yuan.

Penyebab langsung kecelakaan

Selama pelaksanaan proyek tahap kedua, katup isolasi dibuka, dan LNG (gas alam cair) di manifold transmisi eksternal bertekanan rendah dikeluarkan dari mulut pipa yang dipotong, dan campuran massa udara yang dikabutkan LNG dan udara menghasilkan pembakaran ketika energi penyalaan dimungkinkan.

Penyebab kecelakaan tidak langsung

Metode isolasi katup yang tidak tepat, insinyur instrumen tidak sesuai dengan ketentuan interlock instrumen untuk prosedur pemeriksaan dan persetujuan serta prosedur pengoperasian, kondisi kerja yang panas menegaskan bahwa kesadaran dan pengendalian risiko keselamatan yang tidak memadai dan tidak memadai, mode organisasi produksi tenaga kerja "pemilik usaha kecil yang mengontrak besar" membuat pelaksanaan tanggung jawab manajemen produksi yang aman tidak mencapai posisi yang ditentukan, manajemen kontraktor tidak mencapai posisi yang ditentukan, dll.

Laporan investigasi menyebutkan

Pada pagi hari itu, insinyur instrumen Lai Xiaolin tidak menjalankan serangkaian prosedur seperti pemeriksaan lanjutan dan konfirmasi tiket kerja interlocking instrumen, tetapi memasuki stasiun insinyur dan beroperasi sendiri tanpa pengawasan insinyur instrumen lainnya.

Pada menit 11:44 menit 48 detik, Lai Xiaolin mengoperasikan sistem SIS untuk menutup paksa katup 0301-XV-2001.Segera katup 0301-XV-2001 dibuka dan LNG mulai menyemprot.Pada pukul 11.45 menit 00 detik, katup terbuka penuh.Sekitar 10 detik setelah penyuntikan LNG, terjadi kebakaran di platform depan tangki penyimpanan TK-02.Terdapat 8 orang, termasuk Liang, di platform depan tangki penyimpanan TK-02 dan 1 orang, termasuk Tian, ​​​​di atas tangki saat LNG terbakar.

Laporan itu mengatakan

Dalam kecelakaan ini, Pusat Layanan Teknologi Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec, Perusahaan LNG Beihai, Konstruksi Kesepuluh Sinopec, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean memiliki situasi ilegal dan ilegal.Diantaranya, Pusat Layanan Teknis Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec melanggar peraturan pengelolaan sistem proteksi interlocking instrumen dan tidak secara ketat menerapkan prosedur persetujuan interlocking instrumen sesuai peraturan.Insinyur instrumen Lai Xiaolin melakukan operasi interlocking wajib sebelum persetujuan tiket operasi interlocking selesai dan tidak ada wali.

Sekelompok ahli kimia HSE dari profesi tertentu membahas secara khusus kecelakaan tersebut.Setelah melihat pidato masing-masing pakar, saya belajar banyak.Berikut analisis dan rangkumannya:
1.Kecelakaan ini terjadi tanpa isolasi sumber energi berbahaya yang efektif.Ada masalah dalam logika sistem pematian darurat ESD di sistem SIS, dan pemompaan pelat buta gagal berperan.Lebih penting lagi, jangan terlalu percaya pada “sistem”, sistem apa pun memiliki kemungkinan gagal.LOTOTO(Penguncian/tagout/tes)dengan hubungan fisik jika memungkinkan.Konfirmasi dan persetujuan harus dilakukan sesuai dengan kewenangan dan tanggung jawab personel manajemen di semua tingkatan.

2.Tidak memiliki prosedur persetujuan yang efektif untuk melakukan pekerjaan berbahaya, dan tidak melakukan penilaian keselamatan pra kerja (JSA) sebelum bekerja.Menurut prosedur pemeriksaan dan persetujuan yang ketat untuk operasi berbahaya, pemohon dan penyelia harus secara ketat menerapkan penilaian keselamatan sebelum operasi, dan persetujuan harus dikirim ke lokasi untuk konfirmasi sebelum disetujui.

3.Laporan investigasi kecelakaan nampaknya sangat hati-hati, bahkan poin dan menitnya sangat jelas: pada 11:20, sisi dekat tangki telah dipotong, dan pada 11:40, mengapa Anda mendesak untuk memegang instrumen? tiket kerja yang saling bertautan?Kedua, katup ini harus berupa katup pemutus tingkat cairan rendah.Kapan dan bagaimana penutupannya?Tidak banyak orang yang tidak memahami katup tertutup hingga mendesak insinyur untuk menutup katup kembali.Banyak pertanyaan tentang detailnya, tetapi tidak ada fokus, tidak ada thread.Sulit untuk dipahami.