Laporan investigasi kecelakaan kimia

Laporan investigasi kecelakaan kimia

Situs web resmi Departemen Manajemen Darurat Daerah Otonomi Zhuang Guangxi merilis Laporan Investigasi tentang kecelakaan Kebakaran Besar di Beihai LNG Co., LTD pada 2 November 2020. Menurut laporan tersebut, 7 orang meninggal, 2 orang luka berat, dan kerugian ekonomi langsung mencapai 20,293 juta yuan.

Penyebab langsung kecelakaan

Selama pelaksanaan fase kedua proyek, katup isolasi dibuka, dan LNG (gas alam cair) dalam manifold transmisi eksternal bertekanan rendah dikeluarkan dari mulut pipa yang dipotong, dan campuran massa udara LNG yang teratomisasi dan udara menghasilkan pembakaran ketika energi penyalaan memungkinkan.

Penyebab tidak langsung kecelakaan

Metode isolasi katup yang tidak tepat, teknisi instrumentasi tidak mengikuti ketentuan prosedur pemeriksaan dan persetujuan interlock instrumentasi serta prosedur pengoperasian, kondisi kerja panas yang terkonfirmasi tidak memadai, kesadaran dan pengendalian risiko keselamatan yang tidak memadai, mode organisasi produksi tenaga kerja "pemilik usaha kecil kontraktor besar" membuat implementasi tanggung jawab manajemen produksi yang aman tidak mencapai posisi yang ditentukan, manajemen kontraktor tidak mencapai posisi yang ditentukan, dll.

Laporan investigasi menyebutkan

Pada pagi hari itu, teknisi instrumentasi Lai Xiaolin tidak melaksanakan serangkaian prosedur seperti pemeriksaan lanjutan dan konfirmasi tiket kerja penguncian instrumen, tetapi memasuki stasiun teknisi dan beroperasi sendirian tanpa pengawasan dari teknisi instrumentasi lainnya.

Pada pukul 11:44 menit dan 48 detik, Lai Xiaolin mengoperasikan sistem SIS untuk menutup paksa katup 0301-XV-2001. Seketika itu juga, katup 0301-XV-2001 terbuka dan LNG mulai menyemprot. Pada pukul 11:45 menit 00 detik, katup terbuka sepenuhnya. Sekitar 10 detik setelah injeksi LNG, kebakaran terjadi di anjungan di depan tangki penyimpanan TK-02. Ada 8 orang, termasuk Liang, di anjungan di depan tangki penyimpanan TK-02 dan 1 orang, termasuk Tian, ​​di atas tangki ketika LNG terbakar.

Laporan tersebut menyatakan

Dalam kecelakaan ini, Pusat Layanan Teknologi Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec, Perusahaan LNG Beihai, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, dan Qingdao Transocean terlibat dalam situasi ilegal dan melanggar hukum. Di antaranya, Pusat Layanan Teknis Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec melanggar peraturan pengelolaan sistem proteksi interlock instrumen dan tidak menerapkan prosedur persetujuan interlock instrumen secara ketat sesuai peraturan. Teknisi instrumen Lai Xiaolin melakukan operasi interlock paksa sebelum persetujuan tiket operasi interlock selesai dan tidak ada pengawas yang mendampingi.

Sekelompok ahli K3 (Kesehatan, Keselamatan, dan Lingkungan) kimia dari profesi tertentu secara khusus membahas kecelakaan tersebut. Setelah mendengarkan pidato masing-masing ahli, saya banyak belajar. Berikut analisis dan ringkasannya:
1. Kecelakaan ini terjadi tanpa isolasi efektif terhadap sumber energi berbahaya. Terdapat masalah pada logika sistem pemutus darurat ESD di sistem SIS, dan pompa pelat buta gagal berfungsi. Lebih penting lagi, jangan terlalu mempercayai "sistem", karena setiap sistem memiliki kemungkinan kegagalan.LOTOTO (Penguncian/Penandaan/Pengujian)dengan keterkaitan fisik jika memungkinkan. Konfirmasi dan persetujuan akan dilakukan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab personel manajemen di semua tingkatan.

2. Tidak memiliki prosedur persetujuan yang efektif untuk melakukan pekerjaan berbahaya, dan tidak melakukan penilaian keselamatan kerja (JSA) sebelum pekerjaan dimulai. Sesuai dengan prosedur pemeriksaan dan persetujuan yang ketat untuk operasi berbahaya, pemohon dan pengawas harus secara ketat menerapkan penilaian keselamatan sebelum operasi, dan persetujuan harus dikonfirmasi di lokasi sebelum diberikan.

3. Laporan investigasi kecelakaan tampaknya sangat teliti, bahkan poin dan menitnya pun sangat jelas: pada pukul 11:20, sisi dekat tangki telah dipotong, dan pada pukul 11:40, mengapa Anda mendesak untuk menangani tiket kerja penguncian instrumen? Kedua, katup ini seharusnya merupakan katup pemutus level cairan rendah. Kapan dan bagaimana katup itu ditutup? Tidak banyak orang yang tidak mengerti mengapa katup ditutup dan mendesak teknisi untuk menutup katup itu lagi. Banyak pertanyaan tentang detail, tetapi tidak ada fokus, tidak ada alur. Sulit untuk dipahami.