Studi Kasus 1:
Para karyawan sedang melakukan perbaikan pada pipa berdiameter 8 kaki yang mengangkut minyak panas. Mereka telah mengunci dan memberi label dengan benar pada stasiun pompa, katup pipa, dan ruang kendali sebelum memulai perbaikan. Setelah pekerjaan selesai dan semua diperiksa,penguncian/penandaanPengamanan telah dihilangkan dan semua elemen dikembalikan ke kondisi operasionalnya. Pada titik ini, personel ruang kendali diberitahu bahwa pekerjaan telah selesai dan mereka diminta untuk menghidupkan sistem 5 jam lebih awal dari jadwal yang telah ditentukan.
Dua pengawas yang tidak mengetahui dimulainya pekerjaan lebih awal memutuskan untuk memeriksa perbaikan sendiri. Mereka diharuskan berjalan di dalam pipa dengan lampu menyala untuk melakukan inspeksi. Mereka tidak melakukan apa pun.penguncian/penandaanMereka juga lalai memberitahukan keputusan mendadak mereka untuk melakukan inspeksi kepada personel ruang kendali. Saat operator ruang kendali menghidupkan sistem sesuai instruksi, minyak mulai mengalir melalui pipa dan menewaskan kedua pengawas tersebut.
Waktu posting: 30 September 2022
