Prosedur Lockout Tagout tidak efektif dalam mengisolasi ledakan dan cedera.

Prosedur Lockout Tagout tidak efektif dalam mengisolasi ledakan dan cedera.

Dalam persiapan perawatan, operator yang bertugas mengira bahwa katup masuk pompa terbuka berdasarkan posisi kunci katup. Ia menggerakkan kunci katup tegak lurus terhadap badan, berpikir bahwa ia telah menutup katup. Tetapi sebenarnya katup tersebut masih terbuka.
Meskipun para insinyur mekanik dan operator telah melakukan prosedur Lockout Tagout pada pompa yang mengalami kecelakaan, mereka keliru percaya bahwa pompa tersebut telah diisolasi dan dilepaskan tekanannya. Mereka tidak sepenuhnya memastikan bahwa pompa tersebut telah diisolasi atau dikosongkan sebelumPenguncian dan penandaanEfektifPenguncian dan Penandaan (Lockout Tagout/LOTO)Prosedur tersebut mencakup persyaratan khusus untuk memeriksa peralatan guna menentukan dan memastikan efektivitas peralatan penguncian,Tag penguncianperalatan, dan langkah-langkah pengendalian energi lainnya.

Dalam wawancara dengan operator, CSB menemukan bahwa mereka terkadang menentukan apakah katup terbuka atau tertutup berdasarkan posisi kunci katup. Jika kunci tegak lurus terhadap arah katup, dikatakan tertutup. Jika kunci sejajar dengan arah katup, dikatakan terbuka. Secara teknis, tujuan kunci tersebut bukanlah untuk menunjukkan posisi katup, karena indikator posisi disediakan pada batang katup untuk menunjukkan katup dalam keadaan hidup atau mati. Namun, beberapa karyawan pabrik sering menentukan sakelar katup berdasarkan posisi kunci, sebagian karena kunci lebih mudah terlihat daripada indikator posisi batang.