Dengan mengabaikan proses penguncian, satu kesalahan saja menyebabkan tragedi yang tak dapat diperbaiki.

Dengan mengabaikan proses penguncian, satu kesalahan saja menyebabkan tragedi yang tak dapat diperbaiki.
Pada pukul 03.50 pagi tanggal 26 November 2025, jalur produksi pengepresan otomatis berkapasitas 1.300 ton di perusahaan mengalami kerusakan akibat penyumbatan. Pekerja pemeliharaan Jiang memasuki peralatan untuk membersihkan dan memperbaiki cetakan. Sesuai dengan peraturan keselamatan produksi nasional dan sistem keselamatan internal perusahaan, pemeliharaan peralatan harus sepenuhnya mengikuti proses LOTO (Lockout Tagout): memutus aliran listrik utama, memutus sumber energi, memasang label peringatan, personel operator memasang kunci pengaman pribadi secara mandiri, melepaskan tekanan sisa peralatan, dan kemudian melakukan pekerjaan pemeliharaan.
Namun, anggota tim di lokasi umumnya memiliki mentalitas yang beruntung, hanya menekan tombol berhenti darurat di lokasi, tanpa memutus aliran listrik utama, mengunci, memasang tanda peringatan perawatan, dan tidak menggunakan kunci pengaman LOTO, kait kunci ekstensi, atau alat stasiun kunci manajemen. Perawatan berlangsung selama satu jam, pada pukul 4:45 pagi, pengawas lini produksi Zhou mengatur ulang sakelar berhenti darurat utama dan secara verbal memberi tahu operator untuk sementara tidak menghidupkan peralatan; karena kebisingan mesin bengkel dan terhalangnya komunikasi di lokasi, operator salah mengira bahwa perawatan telah selesai dan langsung menutup pintu pengaman peralatan dan menghidupkan lini produksi pengepresan.
Pada saat itu, Jiang masih berada di area operasi cetakan mesin perkakas. Peralatan tersebut langsung menutup cetakan, menghasilkan gaya tekan yang sangat besar. Petugas perawatan tidak sempat mengevakuasi diri dan mengalami tekanan mekanis yang parah di tempat kejadian. Setelah 120 orang dikerahkan untuk menyelamatkan mereka di lokasi, dipastikan bahwa mereka meninggal dunia meskipun telah dilakukan berbagai upaya.
Analisis mendalam: Empat celah besar dalam manajemen LOTO (Lockout/Tagout) digabungkan, dan garis pertahanan keselamatan benar-benar hilang.
Tim investigasi melakukan penyelidikan di lokasi kejadian, memantau rekaman video, dan menanyai personel, mengidentifikasi berbagai tingkat pelanggaran dalam kecelakaan tersebut, yang semuanya mengarah pada kegagalan sistematis sistem penguncian dan penandaan (LOTO) perusahaan.
Kesadaran karyawan akan keselamatan kurang, dan mereka secara kebiasaan mengabaikan langkah-langkah inti dari LOTO (Lockout/Tagout).
Tim tersebut sudah lama membentuk kebiasaan pelanggaran berupa "hanya menekan tombol berhenti darurat, tanpa melakukan LOTO tagout". Personel pemeliharaan umumnya percaya bahwa membersihkan kerusakan sementara tidak memerlukan proses penguncian yang rumit dan tidak mengetahui bahwa sakelar berhenti darurat hanya memutus aliran listrik sementara, sirkuit utama masih dialiri listrik, dan ada risiko penyalaan yang tidak disengaja; bengkel tidak memasang Stasiun Penguncian Manajemen standar (stasiun manajemen kunci terpusat), loker pengaman, kait kunci ekstensi multi-orang, dan label peringatan ditumpuk secara acak, sehingga menyulitkan karyawan untuk mengaksesnya, yang selanjutnya mendorong pelanggaran operasi.
Sistem manajemen LOTO perusahaan tersebut diimplementasikan di atas kertas.
Perusahaan telah menulis prosedur operasi isolasi energi, tetapi tidak membagi titik penguncian eksklusif untuk setiap peralatan, tidak menyediakan cukup alat LOTO yang sesuai seperti kait pengunci ekstensi, kunci pemutus sirkuit, dan kunci katup untuk mesin pengepres; tidak ada stasiun kerja penyimpanan kunci tetap, jumlah kunci pengaman tidak mencukupi, dan tidak ada kait pengunci ekstensi yang saling mengunci ketika beberapa orang melakukan perawatan, sehingga tidak dapat mencapai prinsip satu orang satu kunci dan penguncian bersama.
Pelatihan keselamatan dan pengawasan di lokasi sama sekali tidak ada.
Pelatihan LOTO khusus untuk karyawan baru dan lama hanyalah formalitas, tanpa praktik nyata menghentikan – mengisolasi – mengunci – memverifikasi sirkuit listrik. Selama pemeliharaan shift malam, tidak ada pengawas keselamatan purna waktu yang ditugaskan, tidak ada mekanisme konfirmasi pemeliharaan yang seragam di antara tim, dan hanya transmisi informasi operasi secara verbal yang digunakan, yang rentan terhadap penyimpangan informasi.
Inspeksi keselamatan harian tidak memeriksa bahaya pelanggaran LOTO (Lockout/Tagout).
Inspeksi keselamatan bengkel hanya berfokus pada kapasitas peralatan dan tidak pernah memeriksa penerapan penguncian dalam operasi perawatan. Untuk pelanggaran serius seperti perawatan tanpa pengamanan dalam jangka panjang dan pengabaian perlindungan keselamatan, hal tersebut tidak dihentikan atau dievaluasi, dan seiring waktu, terbentuklah titik buta keselamatan yang besar.