Kampus West Haven dari Connecticut Health Care System di Virginia seperti yang terlihat dari West Spring Street pada 20 Juli 2021.
Para penyelidik juga menuduh Virginia tidak memiliki prosedur yang dirancang untuk melindungi pekerja dalam situasi bahan berbahaya.sistem penguncian/penandaanmencegah siapa pun kecuali orang yang mematikan uap untuk menyalakan uap kembali.
Menurut laporan tersebut: “Sebuah gembok dan rantai VA ditemukan di ruang dekat katup ruangan, yang menunjukkan bahwa sistem tersebut mungkin telah terkunci. Namun, sistem tersebut...penguncian dan penandaan (LOTO)mencatat, mengizinkan, atauProgram LOTOTidak ada. Baik pencarian di kantor maupun catatan atau prosedur LOTO untuk katup atau bangunan ini tidak ditemukan.”

Terdapat juga masalah komunikasi antara personel keselamatan, perpipaan, dan teknik: “Pembangkit boiler tidak diberitahu tentang penutupan ini, juga tidak diberitahu bahwa penutupan akan berlanjut. Tidak jelas apakah pimpinan teknik atau departemen keselamatan mengetahui tentang pekerjaan yang dilakukan pada hari itu,” demikian laporan tersebut. “Tim tidak dapat menentukan mengapa kontraktor berada di ruang mesin. Tim tidak menemukan bukti bahwa kontraktor memasang kunci tambahan.”
Pada tanggal 12 Mei, OSHA mengeluarkan sembilan pemberitahuan mengenai kondisi kerja yang tidak aman atau tidak sehat di Connecticut dan Virginia, termasuk kegagalan untuk memberi tahu operator pabrik boiler tentang pembatalan/karantina pencatatan di jalur tersebut; kegagalan untuk memberi tahu Mulvaney Mechanical tentangProsedur LOTO; dan tidak ada ketentuan yang memastikan bahwa “mesin atau peralatan dimatikan dengan tertib” sehingga kondensat dapat dikeluarkan dari sistem. Disebutkan bahwa “tidak ada prosedur untuk mengembangkan, mendokumentasikan, dan menggunakan prosedur untuk mengendalikan energi atau teknologi yang berpotensi berbahaya” yang digunakan untuk mengoperasikan katup.
Selain itu, OSHA menemukan bahwa VA tidak memastikan bahwa tempat kerja bebas dari bahaya yang dapat menyebabkan kematian atau cedera, dan bahwa para pengawas belum menerima pelatihan tentang cara mengidentifikasi dan mengurangi bahaya dalam lingkup tugas mereka.
Pada tahun 2015, Administrasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja sebelumnya telah menyebutkan tiga pelanggaran: prosedur pengendalian energi tidak diperiksa setidaknya sekali setahun; tidak ada pelatihan yang diberikan setelah pemasangan katup saluran uap baru di Gedung 22; karyawan tidak memberikan peralatan lotere pribadi yang terpasang pada peralatan lotere tim.
“Jika pengusaha mematuhi standar keselamatan yang dirancang untuk mencegah pelepasan uap yang tidak terkontrol, kematian ini dapat dihindari,” kata Direktur Regional OSHA Steven Biasi saat itu. “Sayangnya, langkah-langkah perlindungan yang sudah dikenal luas ini tidak diterapkan, dan dua pekerja tewas secara tidak perlu.”
Pintu masuk ke Campbell Avenue di kampus West Haven dari Connecticut Health Care System di Virginia direbut pada tanggal 20 Juli 2021.
Juru bicara West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, mengatakan dalam sebuah email bahwa sistem VA Connecticut “telah bekerja keras sejak insiden tragis pada 13 November 2020 untuk meningkatkan keselamatan dan prosedur keselamatan telah mengalami pembaruan besar.”
Kampus West Haven dari Connecticut Health Care System di Virginia seperti terlihat dari Spring Street pada 20 Juli 2021.
Personel layanan manajemen fasilitas “sedang mendesain ulang atau membongkar sistem uap gedung 22. Setelah sistem baru dipasang, sistem baruProsedur LO/TOakan dikembangkan,” tulisnya.
Dia juga mengatakan: “Pada tanggal 20 Desember 2020, sistem katup penutup dan penguras ganda dipasang di instalasi boiler pada saluran uap utama Gedung 22 tempat kecelakaan terjadi. Sistem katup baru ini dapat melepaskan energi yang tersimpan atau sisa, seperti kondensat yang dikeluarkan dari sistem.”
Waktu posting: 14 Agustus 2021
